O que é plano de saúde?

O plano de saúde é um serviço oferecido por operadoras, empresas privadas, com intuito de prestar assistência médica e hospitalar.

A assistência à saúde é um direito de todos e um dever do Estado. Esta garantia está disposta na Constituição Federal do Brasil, mas, não é suficientemente eficaz para atender toda a população. Por isso, o Estado permite à iniciativa privada a prestação de serviços médicos e hospitalares como forma de assistência complementar à saúde. Assim surgem os Planos de Saúde Privados.

Como funciona?

A pessoa assina um contrato com uma operadora e se torna inscrita em determinado plano daquela empresa. Passa, através do pagamento mensal de sua mensalidade, a ter a garantia da cobertura de seus gastos médicos, hospitalares e ambulatoriais prestados por sua Rede Assistencial (o conjunto de médicos, hospitais, exames ligados ao seu plano).

Quem é a ANS?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a agência reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil.

O que é Regulação?
De forma simplificada, a regulação pode ser entendida como um conjunto de medidas e ações do Governo que envolvem a criação de normas, o controle e a fiscalização de segmentos de mercado explorados por empresas para assegurar o interesse público.

Lei antes de 1998

Desde o surgimento das primeiras operadoras de planos de saúde, em meados da década de 1960, muita coisa mudou no setor. A eclosão das empresas privadas de prestação de assistência à saúde gerou novos paradigmas no segmento, demanda crescente pelos serviços e inúmeros players concorrenciais. Nesse cenário, os conflitos entre beneficiários e operadoras não demoraram a surgir. E o contexto se agravou sobretudo pela ausência de regulamentação clara sobre o setor, o que gerava negativas autoritárias de procedimentos, reajustes desmensurados, tentativas de fraudes, uma enxurrada de glosas médicas, entre outros problemas.

Foi preciso, então, elaborar uma lei específica (a lei de número 9.656, de 1998) para regular um segmento que atende atualmente quase 30% da população brasileira. Mas o que mudou para as operadoras com a lei do plano de saúde? Que determinações devem receber mais atenção pelos gestores do setor?

ROL de Procedimentos

O rol de procedimentos é uma lista de exames, tratamentos e consultas, definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e que deve ser oferecido pelos planos de saúde obrigatoriamente, conforme cada tipo de plano: ambulatório, hospitalar, com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico.

Segmentos de Coberturas da Lei n°9.656/98

Plano referência
Instituído pela Lei nº 9.656/98, o plano Referência engloba assistência médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria. Sua cobertura mínima também foi estabelecida pela Lei, devendo o atendimento de urgência e emergência ser integral após as 24 horas da sua contratação
OBS: OFERECE TUDO , PLANO COMPLETO OU SEJA : HOSPITALAR, AMBULATORIAL COM OBSTETRÍCIA

Plano Hospitalar sem Obstetrícia

Garante a prestação de serviços em regime de internação hospitalar, com exceção da atenção ao parto. A legislação não admite previsão de limite de tempo de internação.
Quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, deverá abranger cobertura igual àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, internação além das 12 horas iniciais.
OBS: SÓ COBRE HOSPITALAR E PS, NÃO TEM EXAMES E CONSULTAS E NÃO COBRE PARTO

Plano Hospitalar com Obstetrícia

Além do regime de internação hospitalar, também está incluída a atenção ao parto. É garantida, ainda, a cobertura assistencial ao recém-nascido filho natural ou adotivo do contratante, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto.
Em caso de necessidade de assistência médico-hospitalar decorrente da condição gestacional de pacientes ainda cumprindo período de carência, a operadora deverá abranger cobertura igual àquela fixada para o plano do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, internação além das 12 horas iniciais.
OBS: COBRE HOSPITALAR, PS E MAIS PARTO

Plano Ambulatorial

Nesta cobertura está garantida a prestação de serviços de saúde que compreende consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais.
Os atendimentos de emergência estão limitados até as primeiras 12 horas do atendimento. A realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar fica sob responsabilidade do beneficiário, mesmo sendo feito na mesma unidade de prestação de serviços e em tempo menor que 12 horas.

Tipos de contratação

Plano pessoa física
O plano de saúde individual é um contrato de prestação de serviços firmado entre uma pessoa física e uma operadora de saúde. Ele é fornecido ao contratante através do pagamento da mensalidade e oferece os serviços dos hospitais, clínicas e laboratórios particulares vinculados à operadora contratada. Também fazem parte do pacote de serviços os procedimentos médicos e cirúrgicos estabelecidos em contrato.
Passos: Cliente, corretor e operadora

Plano adesão do plano
São planos de saúde que para ser adquirido precisa que a pessoa se associe a uma entidade, associação de classe, tipo categoria profissional ( Ex: CAARJ. CRA ( Administradores ) CRC ( Contadores ) etc… e também sindicatos.
Passos :Cliente ,corretor ,administradora e operadora

Planos empresarias
Os planos de saúde empresariais são aqueles contratados por um conselho, empresa, associação ou sindicato junto à operadora de saúde para que as pessoas vinculadas e seus dependentes recebam assistência médica
Passos :cliente ,corretor e adesão

O que são Administradoras de Benefícios?

São pessoas jurídicas, reguladas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que atuam como estipulantes ou prestadoras de serviço de empresas, órgãos públicos ou entidades representativas que desejam contratar um plano de saúde coletivo, auxiliando-os a proporcionar acesso à saúde a população a eles vinculada.
Por serem especializadas em planos de saúde coletivos, as Administradoras de Benefícios ampliam ainda mais o poder de negociação desses contratantes, na medida em que eles passam a ter maior compreensão sobre os direitos garantidos pela legislação que rege o setor, além de poderem contar com o suporte logístico e a infraestrutura de serviços que elas oferecem.

Neste guia, o que são as chamadas entidades representativas?

São entidades que representam uma determinada população que possua vínculo com pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, tais como:
conselhos profissionais e entidades de classe, nos quais seja necessário o registro para o exercício da profissão;
sindicatos, centrais sindicais e respectivas federações e confederações; associações profissionais legalmente constituídas;
cooperativas que congreguem membros de categorias ou classes de profissões regulamentadas; caixas de assistência e fundações de direito privado que se enquadrem nas disposições da RN 195/2009;
entidades representativas de estudantes, conforme Lei nº 7395/85 e Lei nº 7398/85.

Coberturas e carências do plano de saúde pessoa física

O plano tem coberturas para:
Urgências, emergências, consultas eletivas, exames, internações, parto e lesões pré-existentes, EXCETO procedimentos estéticos e procedimentos que não consta no ROL.

Suas carências são:
24 horas para urgência e emergência após assinatura do contrato
30 dias para consultas e exames simples
180 dias para internação, cirurgias e exames complexos
300 dias para parto
24 meses para cobertura de Lesões pré existentes

Coberturas e carências do plano de saúde adesão

O plano tem coberturas para
Urgências, emergências, consultas eletivas, exames, internações, parto e lesões pré-existentes, EXCETO procedimentos estéticos e procedimentos que não consta no ROL.

Suas carências são:
24 horas para urgência e emergência após vigência
30 dias para consultas e exames simples
180 dias para internação, cirurgias e exames complexos
300 dias para parto
24 meses para cobertura de Lesões pré existentes

Coberturas e carências do plano de saúde empresarial

Suas carências são:
24 horas para urgência, emergência, consultas e exames simples após a vigência
30 dias consultas eletivas e exames simples
180 dias para internação, cirurgias e exames complexos
300 dias para parto
24 meses para cobertura de lesões pré existentes

Urgência
A urgência é um estado em que não há risco imediato à vida, à saúde, à propriedade ou ao ambiente, mas, se não for atendida num determinado período de tempo, a situação pode se transformar em uma emergência.

Os padrões de urgência também são estabelecidos pelo governo e pelos órgãos que cuidam deles. A definição de urgência é diferente para profissionais de medicina, para pilotos ou outros profissionais.

Urgência e emergência na medicina
No âmbito da medicina, emergência é a circunstância que exige uma cirurgia ou intervenção médica de imediato, por isso, geralmente está escrito “emergência” nas ambulâncias.

Exemplos de emergência
Hemorragias, parada respiratória e parada cardíaca.

Já as ocorrências de caráter urgente necessitam de tratamento médico e muitas vezes de cirurgia, mas possuem um caráter menos imediatista.

Exemplos de urgência
Luxações, torções, fraturas (dependendo da gravidade) e dengue.

Emergência
A emergência é considerada uma situação em que a vida, a saúde, a propriedade ou o meio ambiente enfrentam uma ameaça imediata.
Em situações de emergência, devem ser tomadas medidas súbitas, para evitar que a situação se agrave.

A definição de emergência varia de acordo com os órgãos que respondem às situações de emergência, como bombeiros, ou pronto-socorros em hospitais.

O governo é responsável por estabelecer os padrões, pois são eles que gerenciam as emergências.

Tipos de emergências
Perigo para a vida: quando a vida está em perigo devido a desastres naturais. É a mais alta prioridade, uma vez que a vida humana é considerada a coisa mais importante;

Perigo para a saúde: quando alguém precisa imediatamente de alguma ajuda em relação à sua saúde, para que sua vida não esteja em perigo no futuro próximo;
Perigo de propriedade: quando a propriedade está em perigo, como em um incêndio na construção;
Perigo ao meio ambiente: como incêndios florestais e vazamentos de óleo.

CPT
É o período ininterrupto de 24 meses, a partir da vigência do contrato , em que fica suspensa a cobertura de procedimentos de alta complexidade entre outros para portadores de lesões ou doenças pré-existentes.

AGRAVO
É um acréscimo no valor da mensalidade para que o consumidor tenha direito integral a cobertura do plano de saúde contratado, inclusive para a doença ou lesão preexistente declarada. Ele se dá por livre negociação entre a operadora e o beneficiário e deve ser regido por Aditivo Contratual específico, no qual deve ser especificado o percentual ou valor e o período de vigência do agravo.

Doenças pré existentes
São doenças em que o cliente já saiba possuir antes de contratar um plano de saúde.
Todo contrato de plano de saúde, na contratação, existe uma folha chamada declaração de saúde. Nesta folha contém perguntas relacionadas as doenças pré existentes
Esta folha deverá ser preenchida pelo próprio cliente dizendo “sim” ou “não” e deverá também assinar a mesma.

Reembolso

A coparticipação é valor pago pelo consumidor à operadora em razão da realização de um procedimento ou evento em saúde.
Não são todas operadoras que oferece esse tipo de contratação.
O valor da franquia não é padrão cada operadora tem seu valor.

Plano coparticipativo

É uma forma que o cliente tem de fazer o atendimento com um médico que não é credenciado ao seu plano e com isso ser reembolsado um valor especifico tabelado por este atendimento.
Prazo de reembolso é específico de cada operadora podendo ser de 24 horas até 30 dias.

Acomodações

Enfermaria ou Coletivo
É um quarto onde pode acomodar até 3 pacientes contando com o beneficiário com banheiro coletivo.
Restrição para visitas com horário estipulado pelo hospital EXCETO menores de 18 anos e Idosos acima de 60 anos

Apartamento Privativo
É um quarto privado onde acomoda 1 paciente com acompanhante em tempo integral com banheiro privado.

Regras de comercialização e documentações
Plano Pessoa Física

Regras de comercialização
São liberados para todas as idades exceto algumas operadoras.

Documentações
Titular e dependentes:
RG e CPF;
Cartão do SUS;
Certidão de casamento;
Comprovante de endereço;
Carta de permanência e 3 últimos boletos pagos (caso tenha plano anterior);
E A CARTEIRINHA DO PLANO ANTERIOR

Plano empresarial e pessoa jurídica

Regras de comercialização
São liberados todas empresas registradas pela JUCESP, Micro Empreendedor individual (MEI) acima de 6 meses, LTDA, EIRELI, exceto empresas que exercem atividades como express., transportadoras entre outros.

Documentações da empresa
Contrato social ou requerimento do empresário;
Cartão do CNPJ;
Folha do FGTS ou Carta de prestador (exclusivo para algumas operadoras) para comprovar vínculo empregatício dos beneficiários;

Documentações dos beneficiários
RG e CPF;
Cartão do SUS;
Certidão de casamento;
Comprovante de endereço;
Carta de permanência e 3 últimos boletos pagos (caso tenha plano anterior);

Plano Adesão

Regras de comercialização
Para beneficiários e empresários que tenha afiliação com Sindicatos ou entidade de classes.

Documentações
RG e CPF;
Cartão do SUS;
Certidão de casamento;
Comprovante de endereço;
Ficha de afiliação da entidade de classe;
Ficha de afiliação da entidade de classe;
Carteirinha do Sindicato/Conselho ou diploma de formação;

Redução de Carência
Aproveita a carência do plano anterior na adesão do novo plano considerando carência parciais.

Regras para redução
Permanecer no mínimo 12 meses do plano anterior ( algumas operadoras aceitam com um tempo menor)

O prazo de aproveitamento para beneficiários oriundos de planos anteriores é aceito em uma janela de no máximo 60 dias
OBS: Algumas operadoras como Prevent Sênior e Trasmontano zera a carência para beneficiários com mais de 2 anos de plano anterior.

Portabilidade
Possibilita a contratação de um plano de saúde, dentro da mesma operadora ou com uma operadora diferente, e ficar isento de cumprir as carências contratuais já cumpridas no plano anterior

Regras para Portabilidade
Permanecer no mínimo 2 anos no plano anterior;
Ser regulamento pela ANS conforme a lei nº 9.656;
Ser beneficiário de plano pessoa física e fazer o mesmo tipo de contratação(pessoa física);
A alteração do plano é feito no aniversário de contrato;
O Beneficiário só consegue fazer essa portabilidade dentro da ANS;

Reajuste

Reajuste Anual
É realizado no mês de aniversário do plano de saúde, que é o mês que foi feito a adesão.

Faixa Etária
São reajustes realizados a cada 4 anos ou mais:

Reajuste plano adesão
E ainda, uma coisa marcante nos PLANOS DE ADESÃO, é que a data de reajuste, diferentemente dos planos individuais, que são 12 meses depois da data da contratação, nos planos de Adesão são numa data base, que é geralmente no meio do ano. O que causa muita confusão.

Reajustes por data base dos planos por adesão
Neste modelo de reajuste, o cliente muitas vezes é surpreendido por uma alteração de preço há pouco tempo da contratação do plano. Ou seja, não importa se ele contratou o plano há um mês antes da data base, no mês que tiver de ter o reajuste, a mensalidade dele sofrerá alteração.
Isto é causa de muitas ações judiciais por parte de clientes desinformados. É muita confusão na cabeça do cliente. O governo fez uma lei que até ele tem dificuldade de entender.

Informações importantes

Ressarcimento do SUS
O ressarcimento ao SUS, criado pelo artigo 32 da Lei nº 9.656/1998 e regulamentado pelas normas da ANS, é a obrigação legal das operadoras de planos privados de assistência à saúde de restituir as despesas do Sistema Único de Saúde no eventual atendimento de seus beneficiários que estejam cobertos pelos respectivos planos.

Cooperativa medica
Classificam-se na modalidade de cooperativas medicas as sociedades de pessoas sem fins lucrativos, constituídas conforme o disposto na Lei 5.764/71, que operam planos privados de assistência à saúde.
Representam umas importante parcela das operadoras de planos de saúde.
Existem diversas cooperativas medicas que atuam pelo País.

Exemplo: UNIMED

Autogestão

Define-se como operadora de planos privados de assistência á saúde ,na modalidade de autogestão, a pessoa jurídica de direito privado.

Exemplo: Petrobras, Itaú entre outros

Seguradoras especialistas em saúde
As seguradoras especializadas em saúde são sociedades com fins lucrativos que comercializam “seguros de assistência à saúde” e oferecem, obrigatoriamente reembolso das despesas medico-hospitalares.
Exemplos: Bradesco, sulamerica, Porto seguro entre outros.

Não tem rede própria somente credenciada por isso que para eles é indiferente onde atende.

Coberturas adicionais
A lei 9.656/98 define as coberturas mínimas de cada segmentação de plano através do rol de procedimentos.
Tem sido muito comum, em diversas operadoras, objetivando a competitividade do mercado,elaborar produtos com alguns diferencias, concedendo coberturas além daquelas estabelecidas como mínimas.

Entre elas podemos citar como coberturas adicionais:

Transplantes, além daquele estabelecidos por lei;
Psicoterapia, fonoaudiologia e nutrição sem limitação;
Medicamentos(auxilio farmácia)

Transplantes
O plano Referência e o Plano de Segmentação Hospitalar devem cobrir as despesas com os seguintes transplantes, incluindo aquelas relacionadas aos procedimentos vinculados:

Rim
Córnea
Autólogos;
Medula óssea (segundo as diretrizes clínicas estalecidas)