Dúvidas Frequentes
Qual a diferença entre Plano e Seguro-Saúde?
Ambos são tipos de plano de saúde. A única diferença entre esses dois tipos é em relação à forma que os serviços são ofertados e o tipo de acesso. O Plano de Saúde deve oferecer rede própria ou credenciada e o reembolso pode ou não ser oferecido. O Seguro-Saúde tem reembolso obrigatório e têm cobertura garantida por rede referenciada, além disso, só pode ser oferecido por seguradoras especializadas na área da saúde.
Como funciona um Plano de Saúde?
É um serviço oferecido por empresas privadas que, por meio do pagamento de uma mensalidade, oferecem assistência médica. O plano tem a responsabilidade de oferecer um rol mínimo de procedimentos estabelecido pela ANS, abrangendo exames, consultas e internações, conforme modalidade contratada.
Quais os tipos de contratação dos Planos de Saúde?
Planos individuais, pessoa física
Através de um CNPJ ou MEI, podendo não ser um plano empresarial, mas sim para sua família
Adesão, caso você tenha formação acadêmica, esteja ligado à algum sindicato, entidade de classe.
O titular pode contratar uma categoria diferente de plano para seus dependentes?
Não, os dependentes devem utilizar a mesma categoria de plano do titular, toda a cobertura fornecida ao beneficiário se estende aos seus agregados.
Posso contratar um plano de saúde usando um MEI?
Sim. O CNPJ precisa estar ativo há pelo menos 180 dias e é exigido pelo menos de 2 ou 3 pessoas para a contratação.
Quem pode ser incluído como dependente no plano de saúde?
Geralmente as seguradoras permitem apenas filhos, cônjuges, enteados e dependentes legais, enquanto as operadoras também permitem parentes ou a inserção por afinidade. A legislação da ANS permite a inclusão de cônjuges, enteados, pais, tios, sobrinhos, dependentes legais, filhos, netos, avós e sogros.
Como saber qual o início da vigência dos planos?
Nos planos individuais, o início da vigência se dá do momento do primeiro pagamento ou do momento da assinatura do contrato (o que ocorrer primeiro). Nos planos coletivos, o início da vigência será sempre negociado, o período entre a assinatura e a implantação/vigência não será cobrado mensalidade.
Existe plano sem carência?
A carência é exigida na maioria dos planos. Pode ser abatida em situações como:
Contratos com mais de 30 pessoas inclusas
Aproveitar a carência do seu plano antigo.
Existe diferença entre atendimento de urgência e de emergência? Qual carência no caso desses atendimentos?
Atendimentos de acidentes pessoais ou complicações na gestação são considerados urgência. Atendimentos emergenciais são aqueles que implicam em risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente. O médico assistente é o responsável por caracterizar o atendimento. A carência para os 2 tipos de atendimento é de 24 horas, sendo no plano individual/familiar da data de assinatura e no coletivo por adesão ou empresarial da vigência do contrato.
Como se dará a cobertura nos casos de acidentes pessoais ou complicações no processo gestação se o beneficiário ainda não tiver cumprido os prazos de carência?
A cobertura deve ser analisada juntamente com a segmentação contratada pelo beneficiário. Para o plano com cobertura estritamente ambulatorial deverão ser garantidos os atendimentos nas 12 primeiras horas, ou em menor tempo se a internação for necessária. Vale salientar que, caso necessária a internação, a responsabilidade financeira passa a ser do beneficiário, isentando a operadora de qualquer responsabilidade.
Para o plano hospitalar, o atendimento de acidente pessoal deverá ser garantido pela operadora após 24 horas da vigência do contrato. A cobertura de complicações no processo de gestação para o mesmo segmento de planos, com ou sem obstetrícia, durante o cumprimento do prazo de carência para parto, estará limitada às 12 primeiras horas, isentando a obrigação da operadora em caso de internação.
O que é lesão ou doença preexistente?
Lesão ou doença preexistente é aquela que o beneficiário ou, no caso de ter menos de 18 anos, de seu representante legal, saiba ser sofredor ou portador no momento da aquisição do plano de saúde. A cobertura para a lesão ou doença preexistente será parcial, ou seja, deverá ser analisado o procedimento que o beneficiário carecer e o prazo de carência para sua execução. Vale salientar que se houver necessidade de cirurgia, procedimentos de alta complexidade ou uso do leito de alta tecnologia, relacionados à lesão ou doença preexistente durante os primeiros 24 meses de vigência do plano, a operadora não estará obrigada a prestar o atendimento necessário, pois, nesse caso, o beneficiário estará sujeito às regras do acordo de cobertura parcial temporária (CPT)
CPT é uma forma de carência?
Não. A CPT é restrição de cobertura para procedimentos cirúrgicos, de alta complexidade e uso de leitos de alta tecnologia, relacionado à lesões ou doenças preexistentes, limitada ao período de 24 meses. A carência é o tempo em que o beneficiário não tem direito á determinadas cobertura após a contratação do plano. Os prazos máximos de carência determinados na lei dos Planos de Saúde são:
*Urgência e emergência: 24 Horas
*Demais casos (Exames, Consultas, Procedimentos Cirúrgicos e Internações): 180 Dias
*Parto a termo (A partir da 37° semana de gravidez): 300 dias
*24 meses para doenças preexistentes
As operadoras podem utilizar prazos menores que os citados acima, porém, nunca maiores.
Como ocorre a contagem dos prazos de carência para os dependentes?
A legislação define que o filho recém-nascido, natural ou adotivo, pode ser incluído no plano como dependente livre do cumprimento dos prazos de carência. Se o dependente for inscrito em até 30 dias da data do evento, não lhe será ordenado o cumprimento do prazo de carência, porém, se a solicitação de sua inscrição ocorrer após os 30 dias, o dependente estará sujeito ao cumprimento das carências legais. A operadora poderá estabelecer a inclusão de outros dependentes e utilizar a mesma regra.
O recém-nascido pode ser incluído no plano do pai sem carências? Mesmo a mãe que a mãe não esteja no plano e que o parto não seja coberto pela operadora?
Sim, sob condição de no plano do titular estar incluída a cobertura do obstétrica. O direito à inscrição depende, no entanto, do titular já ter passado pelo período de carência de 300 dias para parto a termo.
Quando uma cirurgia pode ser considerada estética?
Uma cirurgia é considerada estética quando sua indicação não vise restaurar função parcial ou total do órgão ou parte do corpo lesionada por enfermidade, anomalia congênita ou traumatismo.
Qual plano de saúde cobre cirurgia plástica?
Por não constar no Rol da ANS, as cirurgias plásticas não são oferecidas em planos de saúde, exceto se forem consideradas cirurgias reparadoras, como por exemplo a reconstrução mamária em mulheres que tiveram a mama retirada por câncer.
Se for realizado um procedimento sem cobertura como uma cirurgia plástica e o paciente tiver complicações, a operadora poderá negar o atendimento?
Não. Se o beneficiário passar por um procedimento que o seu plano não cobre e dele acarretar complicações que põem a saúde em risco, o tratamento deve ser coberto, observando os procedimentos constantes do rol da ANS, respeitando sempre o plano contratado pelo beneficiário e os prazos de carência e CPT.
Existe cobertura para os procedimentos relacionados ao planejamento familiar?
Passaram a ter cobertura obrigatória (Rol ANS), sendo eles:
*Consulta de aconselhamento para planejamento familiar
*Atividade educacional para planejamento familiar
*Sulfato de Dehidroepiandrosterona (SDHEA)
*Implante de DIU (inclui o dispositivo)
O fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, como pílulas anticoncepcionais e, ações de inseminação artificial, seguem sem obrigatoriedade de cobertura.
Plano de Saúde cobre o DIU?
Sim, é obrigatório a cobertura de procedimentos de planejamento familiar. Entre eles estão:
DIU hormonal (exemplo Mirena)
DIU não hormonal (exemplo o de cobre)
Vasectomia
Laqueadura
Quais são os tipos de reajuste que podem ser aplicados aos planos de saúde?
- Reajuste Anual
- Reajuste por mudança de faixa etária
Nos planos coletivos podem ser aplicados os reajustes por sinistralidade e o reajuste técnico, além dos citados acima. A nova regulamentação determina que nenhum contrato de plano coletivo pode receber reajuste em tempo menor que de 12 meses, exceto o de mudança de faixa etária.
Quais são as formas de rescisão contratual permitidas pela lei?
Nos planos individuais a rescisão pode ocorrer de duas formas: a pedido do beneficiário ou a operadora pode pedir a rescisão caso uma fraude for constatada, ou por falta de pagamento da mensalidade por um período maior do que 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato. Para que a rescisão ocorra, o beneficiário deve ser avisado até o 50° dia de inadimplência.
Nos planos coletivos, cabe ao contratante solicitar a rescisão ou exclusão de beneficiários. Vale salientar que a operadora poderá excluir ou suspender a assistência à saúde dos beneficiários, sem a anuência do contratante em caso de fraude ou perda da elegibilidade.
O que é um plano de saúde com co participação?
Nesse tipo de plano, o beneficiário paga a mensalidade e uma porcentagem dos procedimentos que precisar. Esse tipo de plano diminui os valores das mensalidades e pode ser uma boa alternativa para quem pouco utiliza. Os valores de co participação são definidos pelas operadoras. Para procedimentos de alto valor, um teto a ser cobrado é estabelecido.
Qual melhor plano de saúde?
Para fazer a escolha do melhor plano de saúde para você, é necessário pensar nas suas necessidades, locais de atendimento e preço. Sempre avaliar custo benefício.
O que é um plano de saúde por adesão?
O plano por adesão é voltado para as pessoas ligadas a um tipo de associação, empresas ou sindicato, entidades de classe. Os planos são oferecidos por operadoras, mas algum representante faz o intermédio das negociações.
Como funciona o plano empresarial?
É contratado através de um CNPJ e necessita de pelo menos 2 ou 3 pessoas inclusas. Não necessariamente é contratado por uma empresa, tendo em vista que qualquer pessoa com CNPJ pode contratar para sua família.
Como fazer um Plano de Saúde?
Entre em contato com um corretor da Giovani Seguros, oferecemos um serviço de consultoria especializada, onde as cotações serão personalizadas ao seu perfil, para que você ache o plano ideal que caiba no seu orçamento.
Como funciona o reembolso dos planos de saúde?
Quando o médico/serviço não for credenciado o beneficiário faz o pagamento particular para o profissional e posteriormente solicita o reembolso. Cada plano e operadora possuem uma porcentagem diferente de reembolso, porém nunca será o valor integral.
Qual plano de saúde é o mais barato?
Planos apenas ambulatoriais, com atendimento regional e sem nenhum adicional são as opções mais baratas.
Qual plano de saúde cobre parto?
Se deseja essa cobertura é necessário checar se a modalidade escolhida abrange obstetrícia.
Plano de Saúde cobre cirurgia bariátrica?
É necessário um laudo medico comprovando que o paciente é obeso e que nenhum outro método foi capaz de alterar isso. Sem esse documento, a cirurgia pode ser considerada procedimento estético.
Qual abrangência da rede contratada?
Caso você trabalhe viajando, um plano nacional seria mais eficiente, caso contrário um plano regional é mais rentável pois o preço é menor.
O que é portabilidade?
É a troca de operadora sem cumprimento de carências.
Quem tem direito a portabilidade de plano?
Para trocar de operadora, é necessário usufruir do plano por 2 anos, e estar com o pagamento das mensalidades em dia. O seguro deve ser compatível com o anterior, estando na mesma faixa de preço. Consulte um corretor.